Mod. A
DICHIARAZIONE
di cui al punto A.1 BUSTA A (Documentazione Amministrativa) 
dell'Art. 19 "Norme di gara" del Capitolato Speciale d'Appalto 
(Bando integrale di gara Prot. n. 7466/2/2010 del 04/04/2016).

Il sottoscritto ___________________________________________ nato a ____________________________ il ________________________ in qualità di
•	titolare (in caso di ditta individuale)
•	legale rappresentante della Ditta:
Ragione Sociale dell'Impresa _______________________________________
Natura giuridica dell'Impresa  _______________________________________
Sede Legale dell'Impresa       _______________________________________

DICHIARA

- a) di aver esaminato gli elaborati progettuali, compreso il computo metrico, di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori, di avere preso conoscenza delle condizioni locali, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione dei lavori, e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;
- b) di aver effettuato una verifica della disponibilità della mano d'opera necessaria per l'esecuzione dei lavori nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all'entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto;

- c) (barrare la voce che interessa)

•	che i lavori o le parti di opere che si intendono sub-appaltare o concedere in cottimo, ai sensi dell'art. 118 del D. Lgs. n. 163/2006 sono indicati in un foglio allegato;

oppure 

•	che non si intende procedere a nessun sub-appalto o cottimo.

Data ____________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE / IL TITOLARE
(barrare la voce che non interessa)

_____________________________

Sopralluogo obbligatorio:
N.B. Allegare l'attestazione di avvenuta effettuazione del sopralluogo nella zona dove devono essere eseguiti i lavori e di verifica in loco della documentazione tecnica presso gli Uffici del Servizio Infrastrutture, Mobilità Sostenibile, Patrimonio ed Edilizia della Provincia di Reggio Emilia (Corso Garibaldi, n. 26 a Reggio Emilia) 

Mod. B
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(artt. 47 e 48 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00)
di cui al punto A.2 BUSTA A (Documentazione Amministrativa) 
dell'Art. 19 "Norme di gara" del Capitolato Speciale d'Appalto 
(Bando integrale di gara Prot. n. 7466/2/2010 del 04/04/2016).

Il sottoscritto ___________________________________________ nato a ____________________________ il _________________________________

DICHIARA
-	di essere:
•	titolare (in caso di ditta individuale)
•	legale rappresentante
(barrare la voce che interessa)
della seguente Ditta:
- Ragione Sociale ____________________________________________________________
- Natura giuridica ____________________________________________________________
- Indirizzo completo della Sede Legale ___________________________________________
__________________________________________________________________________
- numeri di fax e telefono   _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
-	indirizzo di posta elettronica _________________________________________________

- indirizzo di posta elettronica certificato, ai sensi dell’art. 48 del D.Lgs. n. 82 del 07.03.2005, del D.P.R. n. 68 dell’11.02.2005 e del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000: _____________________________________________________________________

- Codice Fiscale _________________________ - Partita IVA _________________________

- n. di iscrizione della C.C.I.A.A.  _____________________________________

-	(per le sole Società Cooperative) - estremi di iscrizione nel registro prefettizio in corso di validità _______________________________________________

-	(per i soli Consorzi di Società Cooperative) - estremi di iscrizione nello schedario generale della Cooperazione ______________________________; 

-	(per i soli Consorzi) classificazione giuridica del Consorzio:
a)	Consorzio di cooperative di cui alla L. 422/1909 ed al D.Lgs. 1577/1947;
b)	Consorzio di imprese artigiane di cui alla L. 443/1985;
c)	Consorzi stabili di cui agli artt. 34 comma 1, lett. c e articolo 36 del D.Lgs. n. 163/2006;
d)	Consorzi ordinari di cui all'art. 2602 del codice civile;

-	n. matricola azienda per INPS______________________________
-	n. di posizione contributiva INPS  individuale, titolare/soci, Imprese artigiane ___________________________________________ 
-  sede INPS di riferimento (indirizzo fax e tel.)_____________________________________
_________________________________________________________________________

- Codice Ditta  INAIL ______________________________________________ 
- n. di posizioni assicurative territoriali INAIL ______________________________________ 
- sede di riferimento INAIL (indirizzo fax e tel.) ____________________________________
________________________________________________________________________

- n. Codice Impresa CASSA EDILE __________________
- Denominazione Cassa Edile e sede di riferimento (indirizzo fax e tel.) _______________
 ________________________________________________________________________
   ________________________________________________________________________

- C.C.N.L. applicato ai propri dipendenti:
•	Edile Industria;
•	Edile P.M.I.;
•	Edile Cooperazione;
•	Edile Artigianato;
•	Altro non Edile: specificare quale: _________________________________________;

- Codice Istat: ____________________________________________________________;

- Dimensione aziendale:
•	da   0 a     5 dipendenti;
•	da   6 a   15 dipendenti;
•	da 16 a   50 dipendenti;
•	da 51 a 100 dipendenti;
•	oltre 100 dipendenti;

- totale addetti ai lavori n. ______________________________________

-	che la medesima ditta è costituita dai seguenti soggetti:

•	nomi di tutti i soci e di tutti i direttori tecnici (in caso di S.n.c.),
•	nomi di tutti gli accomandatari e di tutti i direttori tecnici (in caso di S.a.s.),
•	nomi di tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (in questo caso se persona giuridica, tutti i suoi amministratori muniti di potere di rappresentanza e i Direttori Tecnici) e di tutti i direttori tecnici (per ogni altro tipo di Società),
•	nomi di tutti i direttori tecnici (in caso di impresa individuale),

 (nei nominativi sottoelencati sono stati ricompresi, come da conforme indicazione del Bando di gara, anche coloro che in base allo Statuto hanno il potere di rappresentanza come gli institori ed i procuratori, che, secondo i più recenti orientamenti giurisprudenziali (cfr. Cons. Stato, sez. V, 16/11/2010, n. 8059, Cons. Stato, sez. VI, 8/2/2007, n. 523, Cons. Stato, sez. V, 20/10/2010, n. 7578, Cons. Stato, sez. V, 9/3/2010, n. 1373, Cons. Stato, sez. V, 15/1/2008, n. 36), in base ai poteri e ruoli sostanziali attribuiti (ad es. di partecipare alle gare e di firmare contratti), rilevabili dal registro delle imprese, siano qualificabili quali veri e propri amministratori di fatto, nonchè anche coloro che, in base allo Statuto, hanno il potere di sostituire temporaneamente altri legali rappresentanti, come per esempio il Vicepresidente)

NOMINATIVO E CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CARICA	

				

				

				

-	che l'Impresa non è incorsa in nessuna delle cause di esclusione dai pubblici appalti di cui all'art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e successive modificazioni e integrazioni, e in ogni altra situazione che determini l'esclusione dalla gara e l'incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione;

              (barrare la voce che interessa)
•	di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, o in una qualsiasi relazione anche di fatto, rispetto ad alcun soggetto , se la situazione di controllo o la relazione comporti  che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
oppure
•	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto all'Impresa stessa, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
oppure
•	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto all'Impresa stessa, in situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;

              (barrare la voce che interessa)
•	che nell'anno antecedente la data del Bando di gara, non vi sono soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all’Art. 38, comma 1, lettera c) del D. Lgs. 163/06;
     oppure
•	che i nominativi e le generalità dei soggetti cessati dalle cariche societarie indicati all’art. 38, comma 1, lettera c) del D. Lgs. 163/06, sono i seguenti:

NOMINATIVO	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CODICE FISCALE	CARICA	

					

					

e che nei confronti dei suddetti soggetti durante il periodo in cui rivestivano cariche societarie:

•	non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del c.p.p., per reati gravi che incidono sulla moralità professionale, ovvero condanna con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;

oppure

•	nel caso di sentenze a carico, sono stati adottati dall'impresa atti e misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata.

- (per i soli Consorzi di cui alla lettera D) che nessuna impresa consorziata ha presentato offerta per la presente gara;

- (per i soli Consorzi di cui alle lettere A), B) e C) che il Consorzio partecipa alla gara per le seguenti imprese consorziate e che queste ultime non hanno presentato offerta per la presente gara:

N.	DENOMINAZIONE	INDIRIZZO SEDE	N. ISCRIZIONE CCIAA	DATA ISCRIZIONE CCIAA	

1)	
___________________
___________________	
___________________
___________________

_______	

________	

2)	
___________________

___________________	
___________________

___________________

_______	

________	

3)	
___________________

___________________	
___________________

___________________

_______	

________	

- (per i soli Consorzi di cui alle lettere A), B) e C) che tutte le imprese consorziate sopra indicate possiedono i requisiti previsti dal bando per la partecipazione alla presente gara, sia con riferimento all'impresa stessa che a tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttori tecnici, che di seguito si elencano:

1.	DITTA:

NOMINATIVO E CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CARICA	

				

2.	DITTA:

NOMINATIVO E CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CARICA	

				

3.	DITTA:

NOMINATIVO E CODICE FISCALE 	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CARICA	

				

- (per le Associazioni Temporanee di Imprese, Consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti) che, in caso di aggiudicazione della gara, le imprese raggruppate conferiranno mandato collettivo speciale con rappresentanza alla Ditta _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________, qualificata come capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti.
- di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio, neppure in forma individuale, qualora abbia partecipato alla gara in associazione o consorzio;
- che le quote di partecipazione al raggruppamento di ciascuna impresa, in relazione alle quali è determinata la percentuale dei lavori che ognuna deve eseguire sono le seguenti:
__________________
__________________
__________________

- che l'Impresa
•	è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;
•	non è soggetta alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili.
(barrare la voce che interessa. Nel caso che non venga barrata nessuna opzione, la sottoscrizione equivale a dichiarazione che l'impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili).

-	che l'Impresa non ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo o attribuito incarichi ad ex dipendenti o incaricati della Provincia – nel triennio successivo alla loro cessazione del rapporto – che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali nei confronti di questa Impresa per conto della Provincia medesima negli ultimi tre anni di servizio;

-	che l'Impresa è a conoscenza che la violazione degli obblighi di cui al codice di comportamento dei dipendenti della Provincia di Reggio Emilia approvato con delibera GP n° 23 del 11/02/2014 da parte dei collaboratori a qualsiasi titolo della ditta aggiudicataria, costituisce causa di risoluzione del contratto;

-	che l’impresa:
•	è iscritta nella White-list della Prefettura di ________________________________ nella seguente categoria:  ______________________________________________________
•	non è iscritta in nessuna White-list;

che l’Impresa accetta espressamente, COME UNICHE MODALITA' DI COMUNICAZIONE di gara, l'utilizzo di una o di entrambe le modalità
•	del TELEFAX, SENZA CONFERMA TELEFONICA DI RICEZIONE 
•	della PEC, POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA

anche agli effetti di cui ai commi 5 e 5bis dell'art. 79 del D.Lgs. n. 163/2006 e successive modificazioni.

-	l’Impresa, consapevole che la Provincia di Reggio Emilia declina qualsiasi responsabilità inerente alla procedura di invio delle comunicazioni relative all’appalto stesso, derivante dalla indicazione di recapiti inesatti o da mancate segnalazioni di variazione di ragione sociale, numero di fax, numero di telefono, indirizzo o di PEC, da parte della Ditta partecipante, accetta espressamente, ai sensi dell'art. 43, comma 6, del DPR n. 445/00 la procedura di invio di tutta la documentazione con le modalità sopra indicate. A seguito dell'utilizzo di tali procedure l'impresa dichiara espressamente che non potrà vantare alcun diritto per risarcimento danni né per danno emergente né per lucro cessante.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Data ____________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE
IL TITOLARE
(barrare la voce che non interessa)
_____________________________

N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore.
(Per ognuno dei soggetti della ditta partecipante sopra indicati deve essere allegato il modello C) 

Mod. C

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
 (artt. 47 e 48 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00)
di cui al punto A.3 BUSTA A (Documentazione Amministrativa) 
dell'Art. 19 "Norme di gara" del Capitolato Speciale d'Appalto 
(Bando integrale di gara Prot. n. 7466/2/2010 del 04/04/2016).

Il sottoscritto __________________________________________________________ Codice Fiscale __________________________________________________ nato a ____________________________________________ il _______________________ residente a _____________________________________________________ in ___________________________________________________________ in qualità di

(barrare solo la voce che interessa)

•	legale rappresentante
•	socio di S.n.c.
•	accomandatario di S.a.s.
•	amministratore munito di poteri di rappresentanza
•	socio unico
•	socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci(in questo caso se persona giuridica, tutti i suoi amministratori muniti di potere di rappresentanza e i Direttori Tecnici)
•	institore munito di poteri di rappresentanza
•	procuratore munito di poteri di rappresentanza
•	direttore tecnico
dell'Impresa ____________________________________________________
con sede a _____________________________________________________
DICHIARA

•	che nei propri confronti e in quelli dell’Impresa, non è pendente alcun procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della L. 27 dicembre 1956, n.1423 o di una delle cause ostative previste dall’Art. 10 della L. 31 maggio 1965, n.575;

( barrare la voce o le voci che interessano):

•	di non avere subito nessuna condanna penale passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, oppure di aver subito solo condanne penali per le quali il reato è stato depenalizzato ovvero è intervenuta la riabilitazione ovvero il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna o per le quali la condanna medesima è stata revocata
oppure
•	di avere subito una condanna penale passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, per uno o più reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’Art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 per i quali il reato non è stato depenalizzato, non è intervenuta la riabilitazione, non è stato dichiarato estinto dopo la condanna, o per i quali non è stata revocata la condanna medesima;
n.b.: il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che, barrando la suddetta casella, la ditta verrà esclusa dalla procedura di gara, ai sensi dell’art. 38, comma 1, lett. c) del D. Lgs. 163/06.

oppure
•	di aver subito le seguenti condanne penali passate in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, per le quali il reato non è stato depenalizzato ovvero non è intervenuta la riabilitazione ovvero non è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero la condanna medesima non è stata revocata:  
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
      (n.b.: il sottoscritto dichiara di avere indicato tutte le condanne penali, comprese quelle per le quali si sia beneficiato della non menzione e di essere consapevole che la mancata indicazione di una qualsiasi condanna come qualificata al presente punto, per un qualsivoglia reato, comporterà l'esclusione dell'impresa dalla procedura di gara, ai sensi dell’art. 38, comma 1, lett. c) del D. Lgs. 163/06.)

•	di non essere personalmente incorso in nessuna delle altre cause di esclusione dai pubblici appalti di cui all'art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e successive modificazioni e integrazioni, e in ogni altra situazione che determini l'esclusione dalla gara e l'incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione;

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Data ____________________
Firma
____________________________

N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore.

Mod. D

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00)
di cui al punto A.4 BUSTA A (Documentazione Amministrativa) 
dell'Art. 19 "Norme di gara" del Capitolato Speciale d'Appalto 
(Bando integrale di gara Prot. n. 7466/2/2010 del 04/04/2016).

Il sottoscritto ___________________________________________ nato a ____________________________ il ________________________ in qualità di
•	titolare (in caso di ditta individuale)
•	legale rappresentante della Ditta:
(barrare la voce che interessa)
Ragione Sociale dell'Impresa _______________________________________
Natura giuridica dell'Impresa  _______________________________________
Sede Legale dell'Impresa       _______________________________________
DICHIARA CHE
•	l'impresa è in possesso della certificazione di sistema di qualità, prevista dall'art. 75, comma 7, del D. Lgs. 163/06, conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000, rilasciata dal seguente Ente certificatore accreditato  ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000: ________________________________________________________________________  (certificato n. ______________________).

•	l'impresa non è in possesso della certificazione del sistema di qualità come sopra definita.

(barrare la voce che interessa. Nel caso che non venga barrata nessuna opzione, la sottoscrizione equivale a dichiarazione che l'impresa è in possesso della certificazione di sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000, rilasciata da organismi accreditati).

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Data ________________
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
IL TITOLARE
 (barrare la voce che non interessa)

Mod. E

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(artt. 47 e 48 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00)
di cui al punto A.5 BUSTA A (Documentazione Amministrativa) 
dell'Art. 19 "Norme di gara" del Capitolato Speciale d'Appalto 
(Bando integrale di gara Prot. n. 7466/2/2010 del 04/04/2016).

(PER IMPRESA SINGOLA)

Il sottoscritto ___________________________________________ nato a ____________________________ il ________________________ in qualità di
•	titolare (in caso di ditta individuale)
•	legale rappresentante
(barrare solo la voce che interessa)
dell'Impresa ____________________________________________________
con sede a _____________________________________________________

DICHIARA

- che l'Impresa è in possesso dei requisiti indicati al punto A.5 BUSTA A (Documentazione Amministrativa) dell'Art. 19 "Norme di gara" del Capitolato Speciale d'Appalto allegato al Bando integrale di gara Prot. n. 7466/2/2010 del 04/04/2016.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Alla presente allega fotocopia di un documento valido d'identità.

Data ____________________
Firma
___________________________

N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore.

Mod. F
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(artt. 47 e 48 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00)
di cui al punto A.5 BUSTA A (Documentazione Amministrativa) 
dell'Art. 19 "Norme di gara" del Capitolato Speciale d'Appalto 
(Bando integrale di gara Prot. n. 7466/2/2010 del 04/04/2016).

(PER ASSOCIAZIONI DI IMPRESE O CONSORZI)

Il sottoscritto ___________________________________________ nato a _________________________________ il ________________________ in qualità di

•	titolare (in caso di ditta individuale)
•	legale rappresentante
(barrare solo la voce che interessa)
dell'Impresa ____________________________________________________
con sede a _____________________________________________________
CAPOGRUPPO
•	nell'associazione
•	nel consorzio
(barrare solo la voce che interessa)
DICHIARA
che il raggruppamento o il consorzio è composto dalle seguenti ditte mandanti o consorziate:
1.	Impresa _____________________________________________________
con sede a ___________________________________________________
2.	Impresa _____________________________________________________
con sede a ___________________________________________________  

- è in possesso nel suo complesso dei requisiti indicati al punto A.5 BUSTA A (Documentazione Amministrativa) dell'Art. 19 "Norme di gara" del Capitolato Speciale d'Appalto (Bando integrale di gara Prot. n. 7466/2/2010 del 04/04/2016).

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".
Alla presente allega fotocopia di un documento valido d'identità.

Data ____________________
Firma
____________________________

N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore