Mod. B/2 - Iscrizione in assenza di SOA
(per A.T.I. o Consorzi)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(artt. 47 e 48 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00)

Il sottoscritto _____________________________________________________ nato a __________________________________ il ________________________ residente a ________________________________C.F._________________________ in qualità di 
_________________________________________________________________
•	titolare (in caso di ditta individuale)
•	legale rappresentante
(barrare solo la voce che interessa)
dell'Impresa ____________________________________________________
con sede a _____________________________________________________
CAPOGRUPPO
•	nell'associazione
•	nel consorzio
(barrare solo la voce che interessa)
CHIEDE

che l'Impresa suindicata e dal medesimo rappresentata venga inserita nell'elenco delle imprese che codesta Amministrazione utilizzerà nel corso del 2016 per procedure di Cottimo Fiduciario e Negoziate senza pubblicazione di bando di gara ai sensi dell'art. 123 del D.Lgs. 163/2006;

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/00 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci, 

DICHIARA

che il raggruppamento o il consorzio è composto dalle seguenti ditte mandanti o consorziate ex Art. 2602 del Codice Civile (da indicare anche le Consorziate designate per i Consorzi di cooperative di cui alla L. 422/1909 ed al D.Lgs. 1577/1947, Consorzi di imprese artigiane di cui alla L. 443/1985, o Consorzi stabili di cui agli artt. 34 comma 1, lett. c e articolo 36 del D.Lgs. n. 163/2006):

1.	Impresa _____________________________________________________
con sede a ___________________________________________________
2.	Impresa _____________________________________________________
con sede a ___________________________________________________
3.	Impresa _____________________________________________________
con sede a ___________________________________________________

- che le Imprese costituenti il raggruppamento, o le Consorziate designate, tenuto conto dei requisiti previsti dal D.P.R. n. 34/00, possono eseguire i seguenti lavori per le categorie e gli importi indicati nella seguente tabella, anche in assenza dell'attestato SOA

1.	Impresa _____________________________________________________
con sede a ___________________________________________________

CATEGORIA LAVORI - Indicare solo i lavori attinenti al presente albo, secondo quanto disposto al punto 1 del bando (OG1-OG2-OG3-OG7-OG8-OG11-OG13-OS3- OS9-OS10-OS11-OS12-OS12A-OS12B-OS20-OS20A-OS20B-OS21-OS24-OS25-OS28-OS30OS34) 	 IMPORTO(fino ad un massimo di €. 150.000,00)

€.	

		

		

2.	Impresa _____________________________________________________
con sede a ___________________________________________________
CATEGORIA LAVORI - Indicare solo i lavori attinenti al presente albo, secondo quanto disposto al punto 1 del bando (OG1-OG2-OG3-OG7-OG8-OG11-OG13-OS3- OS9-OS10-OS11-OS12-OS12A-OS12B-OS20-OS20A-OS20B-OS21-OS24-OS25-OS28-OS30OS34) 	 IMPORTO (fino ad un massimo di €. 150.000,00)

€.	

		

		

3.	Impresa _____________________________________________________
con sede a ___________________________________________________

CATEGORIA LAVORI - Indicare solo i lavori attinenti al presente albo, secondo quanto disposto al punto 1 del bando (OG1-OG2-OG3-OG7-OG8-OG11-OG13-OS3- OS9-OS10-OS11-OS12-OS12A-OS12B-OS20-OS20A-OS20B-OS21-OS24-OS25-OS28-OS30OS34) 	 IMPORTO (fino ad un massimo di €. 150.000,00)

€.	

		

		

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

ALLEGA

- Modello C.
- copia di un documento di identità del sottoscrittore

Data ____________________
Firma
____________________________