MOD. C

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(artt. 47 e 48 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00)

Il sottoscritto _____________________________________________________ nato a __________________________________ il  _________________________________

residente a ____________________________C.F.__________________________

DICHIARA
-	di essere:
•	titolare (in caso di ditta individuale)
•	legale rappresentante
(barrare la voce che interessa)

della seguente Ditta:
- Ragione Sociale ______________________________________________________
- Natura giuridica _______________________________________________________
- Indirizzo completo della Sede Legale ______________________________________
_____________________________________________________________________
- numeri di telefono  _____________________________________________________
e fax  ________________________________________________________________

- indirizzo di posta elettronica certificato, ai sensi dell’art. 48 del D.Lgs. n. 82 del 07.03.2005, del D.P.R. n. 68 dell’11.02.2005 e del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000: _____________________________________________________________________
- indirizzo di posta elettronica non certificato: _________________________________

- Codice Fiscale ______________________ - Partita IVA _______________________
- n. di iscrizione della C.C.I.A.A.  _______________________ città _______________

-	(per le sole Società Cooperative) - estremi di iscrizione nel registro prefettizio in corso di validità ______________________________________________________;
-	(per i soli Consorzi di Società Cooperative) - estremi di iscrizione nello schedario generale della Cooperazione ____________________________________________; 
-	(per i soli Consorzi) classificazione giuridica del Consorzio:
a)	Consorzio di cooperative di cui alla L. 422/1909 ed al D.Lgs. 1577/1947;
b)	Consorzio di imprese artigiane di cui alla L. 443/1985;
c)	Consorzi stabili di cui agli artt. 34 comma 1, lett. c e articolo 36 del D.Lgs. n. 163/2006;
d)	Consorzi ordinari di cui all'art. 2602 del codice civile;

-	n. di posizione INPS ___________________ e sede di riferimento (indirizzo fax e tel.) ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
- Codice Ditta  INAIL ____________________________________________________ 
- n. di posizione INAIL ________________________ e sede di riferimento (indirizzo fax e tel.) _____________________________________________________________
- n. di posizione CASSA EDILE _____________ e sede di riferimento (indirizzo fax e tel.) _____________________________________________________
_____________________________________________________________

- C.C.N.L. applicato ai propri dipendenti:
•	Edile Industria;
•	Edile P.M.I.;
•	Edile Cooperazione;
•	Edile Artigianato;
•	Altro non Edile: specificare quale: _________________________________;

- Codice Istat: ___________________________________________________;

- Dimensione aziendale:
•	da   0 a     5 dipendenti;
•	da   6 a   15 dipendenti;
•	da 16 a   50 dipendenti;
•	da 51 a 100 dipendenti;
•	oltre 100 dipendenti;

- totale addetti ai lavori n. ______________________________________

-	che l'Impresa accetta tutte le condizioni riportate nel bando di cui all'intestazione;

-	che l'Impresa, tutti gli amministratori dotati di poteri di rappresentanza, i direttori tecnici e i soci, non sono incorsi in nessuna delle cause di esclusione dai pubblici appalti di cui all'art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e successive modificazioni e integrazioni, e in ogni altra situazione che determini l'esclusione dalle gare e l'incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione;

-  (per i soli Consorzi di cui alle lettere A, B e C) che il Consorzio richiede l’iscrizione all’Albo per gare a procedura ristretta semplificata per le seguenti imprese consorziate:

N.	DENOMINAZIONE	INDIRIZZO SEDE	N. ISCRIZIONE CCIAA	DATA ISCRIZIONE CCIAA	

1)	
___________________

___________________	
___________________

___________________

_______	

________	

2)	
___________________

___________________	
___________________

___________________

_______	

________	

3)	
___________________

___________________	
___________________

___________________

_______	

________	

4)	
___________________

___________________	
___________________

___________________

_______	

________	

5)	
___________________

___________________	
___________________

___________________

_______	

________	

6)	
___________________

___________________	
___________________

___________________

_______	

________	

-	(per i soli Consorzi di cui alle lettere A, B e C) che tutte le imprese consorziate per le quali il Consorzio chiede l’iscrizione, non hanno presentato singolarmente domanda di iscrizione;

-	l’Impresa, consapevole che la Provincia di Reggio Emilia declina qualsiasi responsabilità inerente alla procedura di invio degli inviti derivante dalla indicazione di recapiti inesatti o da mancate segnalazioni di variazione di ragione sociale, numero di fax, numero di telefono, o indirizzo, da parte della Ditta partecipante, accetta espressamente, ai sensi dell'art. 43, comma 6, del DPR n. 445/00 la procedura di invio delle richieste di presentazione di offerte per i singoli lavori tramite telefax o Posta Elettronica Certificata. A seguito dell'utilizzo di tale procedura l'impresa dichiara espressamente che non potrà vantare alcun diritto per risarcimento danni nè per danno emergente nè per lucro cessante;

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Il/I sottoscritto/i dichiara/no dichiara altresì di essere informato a norma dell'art. 13 del D. Lgs. 196/03, che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni sono presentate.

Data ____________________
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
IL TITOLARE
(barrare la voce che non interessa)
_____________________________

N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore.