Mod. G

DICHIARAZIONE
 (Documentazione Amministrativa) 

Il sottoscritto ___________________________________________ nato a ____________________________ il ________________________ in qualità di
•	titolare (in caso di ditta individuale)
•	legale rappresentante della Ditta:
Ragione Sociale dell'Impresa _______________________________________
Natura giuridica dell'Impresa  _______________________________________
Sede Legale dell'Impresa       _______________________________________

DICHIARA

•	di essere proprietario di un immobile da destinare a centro operativo, da adibire all’attività del Servizio di Pronto Intervento sito nel Comune di ___________________________ in via ____________________________

oppure

•	di avere a disposizione un centro operativo, da adibire all’attività del Servizio di Pronto Intervento sito nel Comune di ___________________________ in via ____________________________.

Data ____________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE / IL TITOLARE
(barrare la voce che non interessa)

_____________________________

	Per accettazione
	(firma del proprietario dell’immobile)
	_______________________________

Si allega alla presente copia del certificato catastale dell’Immobile.

In caso di sola disponibilità dell’immobile, oltre alla copia del certificato catastale allegare anche copia della carta di identità del proprietario.

Mod. H
DICHIARAZIONE
 (Documentazione Amministrativa) 

Il sottoscritto ___________________________________________ nato a ____________________________ il ________________________ in qualità di
•	titolare (in caso di ditta individuale)
•	legale rappresentante della Ditta:
Ragione Sociale, natura giuridica e sede legale dell'Impresa: ________________________ _________________________________________________________________________

DICHIARA

•	di essere proprietario di un impianto “funzionante” per la produzione del conglomerato bituminoso, sito nel Comune di ___________________________ in via _________________________________

oppure

•	di avere la disponibilità di un impianto “funzionante” per la produzione e l’approvvigionamento del conglomerato bituminoso, sito nel Comune di ___________________________ in via ____________________________.

Data ____________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE / IL TITOLARE
(barrare la voce che non interessa)

_____________________________

	Per accettazione
	(firma del proprietario dell’impianto)
	_______________________________

Allegare alla presente copia della documentazione dalla quale si evince la proprietà dell’impianto.
In caso di sola disponibilità dell’immobile, oltre alla copia del certificato catastale allegare anche copia della carta di identità del proprietario, che comunque dovrà firmare per accettazione la presente dichiarazione.

Si ricorda che, come indicato all’art. 5 del Capitolato, l’impianto per la produzione del conglomerato bituminoso dovrà essere ubicato entro un raggio di 35 km. dal baricentro del Lotto 1 (identificato nel Centro Operativo di Sesso - Via dei Gonzaga) ed entro un raggio di 35 Km dal baricentro del Lotto 2 (identificato nel Centro Operativo di Castelnovo né Monti).