Allegato 1 al bando di gara
ISTANZA E DICHIARAZIONE REQUISITI PER L’AMMISSIONE ALLA GARA PER CONCORRENTI INDIVIDUALI

                  bollo
€ 16,00	

			
Al Comune di Castelnovo ne’ Monti tramite la Stazione unica appaltante Provincia di Reggio Emilia

PROCEDURA APERTA, PER L’AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEI SERVIZI DI GESTIONE, ACCERTAMENTO, RISCOSSIONE VOLONTARIA E COATTIVA DELL’IMPOSTA COMUNALE SULLA PUBBLICITA’ (ICP) E DEL DIRITTO SULLE PUBBLICHE AFFISSIONI (DPA) NEL COMUNE DI CASTELNOVO NE’MONTI 
).

	
Premesso che quanto di seguito dichiarato è reso ai sensi degli articoli  46 e 47 del D.P.R.  445/2000 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate;

Il/La sottoscritto/a_______________________ nat__ a___________________________ il_________ Prov. ___ C.F._______________________________________residente in Comune di_________________ Prov. ___ Via_______________________________, n__ in qualità di__________________________________________ della Ditta_____________________________ con sede in Comune di __________________________ Prov. _____ CAP ________ Via___________________________________, n ___ C.F.______________________ P.I.____________________________ Tel___________/_________________ Fax_________/________________ E-mail_________________________________________PEC____________________________________________
(barrare le caselle che corrispondono al vero e completare)

C H I E D E
di partecipare alla procedura di gara in qualità di
Art. 45, commi 1 e 2, del D. Lgs. 50/2016

•	Imprenditore individuale, anche artigiano, e le società, anche cooperative: art. 45, comma 2, lettera a) D. Lgs. 50/2016 e:

•	consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro: art. 45, comma 2, lettera b) D. Lgs. 50/2016 per conto della/e seguente/i consorziata/e______________________________________________________________ di cui si allegano le relative dichiarazioni in merito all’assenza dei “Motivi di Esclusione” di cui all’art. 80, D. Lgs. 50/2016 (Allegato 4) e:

•	consorzio tra imprese artigiane: art. 45, comma 2, lettera b) D. Lgs. 50/2016 per conto della/e seguente/i consorziata/e______________________________________________________________ di cui si allegano le relative dichiarazioni in merito all’assenza dei “Motivi di Esclusione” di cui all’art. 80, D. Lgs. 50/2016 (Allegato 4) e:

•	consorzio stabile: art. 45, comma 2, lettera c) D. Lgs. 50/2016 per conto della/e seguente/i consorziata/e  ________________________________________________________________________________________ di cui si allegano le relative dichiarazioni in merito all’assenza dei “Motivi di Esclusione” di cui all’art. 80, D. Lgs. 50/2016 (Allegato 4) e:

•	operatore economico stabilito in altro Stato membro: art. 45, comma 1, D. Lgs. 50/2016 avente la seguente natura giuridica: __________________________________ sulla base della seguente legislazione vigente nello Stato di provenienza: _________________________________________________________ e:

D I C H I A R A 

1)	di accettare senza condizione o riserva alcuna, tutte le condizioni e le modalità per l’esecuzione del servizio contenute nel bando di gara, nei suoi allegati e nel capitolato di riferimento;

2)	di aver tenuto conto, nella formulazione dell’offerta, di tutti gli obblighi ed oneri derivanti da disposizioni di legge, ivi incluse le disposizioni in materia di prevenzione e sicurezza sul lavoro di cui al d.lgs 81/08, o previsti dalla presente gara, giudicandoli remunerativi e tali da consentire la formulazione dell’offerta stessa;

3)	di essere iscritta al registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di _____________________________ al n. di REA______________ OGGETTO SOCIALE:______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ FORMA GIURIDICA: ______________________________________________ DATA DI COSTITUZIONE: ___________________________ CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (numero componenti in carica): ___________________________________ COLLEGIO SINDACALE (numero dei sindaci effettivi): _____________ (numero sindaci supplenti): __________ 

4)	di essere iscritta all'Albo Nazionale dei gestori delle attività di liquidazione, di accertamento e di riscossione dei tributi e delle entrate delle province e dei comuni di cui all’articolo 53, comma 1, del D.Lgs. 15 dicembre 1997 n. 446,  con capitale interamente versato  pari  ad almeno cinque milioni di euro:  N° d'iscrizione ______________del ______________ . 

5)	di essere una (art. 3, comma 2, lett. aa) D.Lgs. 50/2016): 
□	micro impresa (impresa con meno di 10 occupati e un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiore a 2 milioni di euro);
□	piccola impresa (impresa con meno di 50 occupati e un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiore a 10 milioni di euro);
□	media impresa (impresa con meno di 250 occupati e un fatturato annuo non superiore a 50 milioni di euro, oppure un totale di bilancio annuo non superiore a 43 milioni di euro);

6)	che i nominativi delle persone munite di poteri di rappresentanza e dei direttori tecnici sono:

Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….………….. C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….

Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….………….. C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….

Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….………….. C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….

Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….………….. C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….

7)	che i nominativi di altri soggetti titolari di cariche o qualifiche sono:

Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….………….. C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….

Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….………….. C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….

Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….………….. C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….

8)	che i nominativi dei soggetti sui quali dovranno essere effettuate le verifiche relative all’antimafia ai sensi dell’art. 85 del D.Lgs. 159/2011 sono i seguenti, compresi i familiari conviventi di maggiore età :

Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….………….. C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….

Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….………….. C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….

Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….………….. C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….

Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….………….. C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….

9)	che i nominativi dei componenti del collegio sindacale oppure, ove previsto, i nominativi dei soggetti che svolgono compiti di vigilanza di cui all’art. 6, comma 1, lett. b), del D.Lgs. 231/2001 sono:

Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….………….. C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….

Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….………….. C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….

Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….………….. C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….

Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….………….. C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….

Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….………….. C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….

10)	che i nominativi di altri soggetti soci e titolari di diritti su quote e azioni/proprietari sono:

Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….………….. C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….

Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….………….. C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….

Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….………….. C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….

Nome……………………, cognome ……………..…….……….., luogo e data di nascita, ………………………….………….. C.F………………………………… qualifica ………………………….. residente in…………………………..…………….………….

11)	che le sedi secondarie e le unità locali sono: 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12)	che il sottoscritto legale rappresentante è in possesso della cittadinanza italiana, o di altro Stato appartenente all’Unione Europea ovvero della residenza in Italia (per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono il trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani);

13)	che in merito ai “Motivi di Esclusione” di cui all’Art. 80 del D. Lgs 50/2016:

I.	l’operatore economico NON si trova in situazione di condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena richiesta ai sensi dell’art. 444 del C.P.P., anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all’art. 105, comma 6, per uno dei seguenti reati:

1)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall’art. 74 del D.P.R. 309/1990, dall’art. 291-quater del D.P.R. 43/1973 e dall’art. 260 del D. Lgs. 152/2006, in quanto riconducibili alla partecipazione a un’organizzazione criminale, quale definita all’art. 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio (art. 80, comma 1, lett. a) D. Lgs. 50/2016);

2)	delitti, consumati o tentati, di cui agli artt. 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’art. 2635 del codice civile (art. 80, comma 1, lett. b) D. Lgs. 50/2016);

3)		frode ai sensi dell’art. 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità Europee (art. 80, comma 1, lett. c) D. Lgs. 50/2016);

4)	delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell’ordine costituzionale, reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche (art. 80, comma 1, lett. d) D. Lgs. 50/2016);

5)	delitti, di cui agli articoli 648-bis, 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all’art. 1 del D. Lgs. 109/2007 e successive modificazioni (art. 80, comma 1, lett. e) D. Lgs. 50/2016);

6)		sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il D. Lgs. 24/2014 (art. 80, comma 1, lett. f) D. Lgs. 50/2016);

7)	ogni altro delitti da cui derivi, quale pena accessoria, l’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione (art. 80, comma 1, lett. g) D. Lgs. 50/2016);

II.	NON sussistono le cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’art. 67, D. Lgs. 159/2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84, comma 4, D. Lgs. 159/2011 (art. 80, comma 2, D. Lgs. 50/2016);

III.	di NON aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti (art. 80, comma 4, D. Lgs. 50/2016);

IV.	di NON aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all’art. 30, comma 3, D. Lgs. 50/2016 (art. 80, comma 5, lett. a) D. Lgs. 50/2016);

V.	di NON trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 80, comma 5, lett. b) D. Lgs. 50/2016) Ovvero di trovarsi in stato di: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

VI.	di NON essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da renderne dubbia l’integrità o l’affidabilità (art. 80, comma 5, lett. c) D. Lgs. 50/2016);

VII.	di NON essere in conflitto di interesse, ai sensi dell’art. 42, comma 2, D. Lgs. 50/2016 (art. 80, comma 5, lett. d) D. Lgs. 50/2016);

VIII.	di NON essere in una situazione di distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento nella preparazione della procedura d’appalto (art. 80, comma 5, lett. e) D. Lgs. 50/2016);

IX.	di NON essere stato soggetto alla sanzione interdittiva, di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), D. Lgs. 231/2001 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del D. Lgs. 81/2008 (art. 80, comma 5, lett. f) D. Lgs. 50/2016);

X.	di NON essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione (art. 80, comma 5, lett. g), D. Lgs. 50/2016);

XI.	di NON aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all’art. 17 della L. 55/1990 (art. 80, comma 5, lett. h), D. Lgs. 50/2016);

XII.	ai sensi dell’ art. 80, comma 5, lett. i) D. Lgs. 50/2016:
□	 di essere in regola con le “Norme per il diritto al lavoro dei disabili”, di cui all’art. 17, L. 68/1999 (per le imprese che occupano più di 35 dipendenti oppure occupano da 15 a 35 dipendenti e hanno effettuato nuove assunzioni dopo il 18.1.2000);

□	 di non essere assoggettabile alle norme di cui alla L. 68/1999 (per le imprese con non più di 15 dipendenti, oppure, da 15 a 35 dipendenti, ma non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18.01.2000) in quanto___________________________________________________________________________;

XIII.	di NON aver omesso di denunciare, nel caso in cui l’operatore economico sia stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del C.P. aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 152/1991, convertito con modifiche dalla L. 203/1991, i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’art. 4, comma 1, L. 689/1981 (art. 80, comma 5, lett. l), D. Lgs. 50/2016);

XIV.	di NON trovarsi rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del C.C. o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale (art. 80, comma 5, lett. m), D. Lgs. 50/2016);

14)	che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, con riferimento ai soggetti indicati nella precedente nota iv, ai sensi dell’art. 80, comma 3, D. Lgs. 50/2016:

□	NON vi sono state cessazioni dalla carica nell’ultimo anno;

ovvero

□	Sono cessati dalla carica i seguenti soggetti nell’ultimo anno:

Fino al	Carica	Cognome e nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Codice fiscale	

						
Nei cui confronti NON è stata pronunciata sentenza di condanna o emesso decreto penale di condanna per reati, ai sensi dell’art. 80, comma 1, D. Lgs. 50/2016;

ovvero

□	Sono cessati dalla carica i seguenti soggetti nell’ultimo anno:

Fino al	Carica	Cognome e nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Codice fiscale	

						

Nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna o emesso decreto penale di condanna per i reati di cui all’art. 80, comma 1, D. Lgs. 50/2016 e che l’impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (indicare le misure adottate): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15)	n merito ai requisiti di selezione, di cui all’art. 83, comma 1, D. Lgs. 50/2016 e da quanto previsto dal bando di gara:

      REQUISITI DI CAPACITA’ ECONOMICO E FINANZIARIA

•	di avere svolto negli ultimi tre anni dalla data di pubblicazione del presente bando, senza dar luogo a contestazioni, il servizio di accertamento e riscossione dell’Imposta comunale sulla pubblicità e del Diritto sulle pubbliche affissioni in almeno 5 comuni di classe IV o superiore ex art. 2 del D.Lgs. 507/1993, di cui 1 almeno in corso di esecuzione (specificare l’anno di riferimento, il nome dell’ente pubblico, la relativa classe, la data di inizio e di cessazione, il servizio in corso di esecuzione):
	______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .

•	di avere realizzato negli ultimi tre esercizi chiusi un fatturato globale medio annuo d'impresa pari a € 173.000 (iva esclusa) (specificare l’anno di riferimento, gli importi al netto dell’iva e i committenti) :
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. 

•	di essere in possesso n. 1 (una) referenza bancaria rilasciata da primario istituto di credito, dalla quale risulta che “l’impresa ha fatto fronte ai suoi impegni con regolarità e puntualità”, che si allega;

ovvero

⁯di non essere in possesso dei seguenti requisiti____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

e, pertanto, di avvalersi di ____________________________________ C.F._______________________________
che non si trova in nessuna delle condizioni di cui all’art. 80, D. Lgs. 50/2016 e dei seguenti requisiti specifici (allegare l’allegato 4 debitamente compilato) ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

come risultante dalla documentazione allegata ai sensi dell’art. 89, D. Lgs. 50/2016;

 REQUISITI DI CAPACITA’ TECNICHE PROFESSIONALI
•	di essere in possesso di un portale web in grado di supportare l’attività in concessione, ovvero di impegnarsi a realizzarlo in caso di aggiudicazione;

ovvero

⁯di non essere in possesso dei seguenti requisiti____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

e, pertanto, di avvalersi di ____________________________________ C.F._______________________________
che non si trova in nessuna delle condizioni di cui all’art. 80, D. Lgs. 50/2016 e dei seguenti requisiti specifici (allegare  l’allegato 4 debitamente compilato) ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

come risultante dalla documentazione allegata ai sensi dell’art. 89, D. Lgs. 50/2016;

16)	in quanto Consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) e c), D. Lgs. 50/2016, individua, come segue, l’Impresa consorziata che in caso di aggiudicazione eseguirà le seguenti parti e per la quale il Consorzio stesso concorre alla gara: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
  e della consorziata stessa si allega, debitamente compilato, il modello allegato n. 4

17)	 in riferimento all’attività del subappalto:

•	di avvalersi della facoltà di subappalto per le seguenti attività:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
•	      di NON avvalersi della facoltà di subappalto.

18)	in caso di affidamento, di assicurare l’attivazione del servizio anche nelle more della stipula del relativo contratto d’appalto qualora il Committente lo richieda;

19)	di autorizzare ai sensi del D.lgs n. 196/2003 la Stazione Appaltante al trattamento dei dati raccolti con la presente istanza e relativi allegati per le finalità inerenti la procedura in oggetto;

20)	di autorizzare la stazione appaltante affinché le comunicazioni agli effetti di cui all’art. 76 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i., siano fatte tramite pec indicando, a tal fine, l’indirizzo al quale inoltrarle: (indicare indirizzo pec) ______________________________________________________________________________________

21)	con riferimento alle disposizioni anticorruzione stabilite dall’art. 1, comma 46 della L. n. 190/2012, di essere in regola con le disposizioni di cui all’art. 53 comma 16ter del D. Lgs. n. 165/2001, secondo cui “i dipendenti che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni, non possono svolgere, nei tre anni successivi alla cessazione del rapporto di pubblico impiego, attività lavorativa o professionale presso i soggetti privati destinatari dell’attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri”;

22)	d’impegnarsi ad adempiere a tutti gli obblighi ed adempimenti di cui alla L. 136/2010;

23)	di essere a piena conoscenza che il presente appalto sarà soggetto alle condizioni  e clausole del Protocollo d'intesa per la prevenzione dei tentativi di infiltrazione della criminalità organizzata nel settore degli appalti e concessioni di lavori pubblici sottoscritto dal Comune di Castelnovo ne’ Monti ed il Prefetto in data 13/10/2014;

               

Luogo a data _______________________ 
									        IL RICHIEDENTE
											(timbro e firma)

___________________________