Allegato 2 al bando di gara
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA in carta libera da rendere ai sensi dell’art. 80, commi 1 e 2, del D.Lgs. 50/2016

Al Comune di Castelnovo ne’ Monti tramite la Stazione unica appaltante
Provincia di Reggio Emilia

PROCEDURA APERTA, PER L’AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEI SERVIZI DI GESTIONE, ACCERTAMENTO, RISCOSSIONE VOLONTARIA E COATTIVA DELL’IMPOSTA COMUNALE SULLA PUBBLICITA’ (ICP) E DEL DIRITTO SULLE PUBBLICHE AFFISSIONI (DPA) NEL COMUNE DI CASTELNOVO NE’MONTI 

Premesso che quanto di seguito dichiarato è reso ai sensi degli articoli  46 e 47 del D.P.R.  445/2000 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dall’ art. 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate;

Il/La sottoscritto/a_______________________ nat__ a___________________________ il_________ Prov. ___ C.F._______________________________________residente in Comune di_________________ Prov. ___ Via_______________________________, n__ in qualità di__________________________________________ della Ditta_____________________________ con sede in Comune di __________________________ Prov. _____ CAP ________ Via___________________________________, n ___ C.F.______________________ P.I.____________________________ Tel___________/_________________ Fax_________/________________ E-mail_________________________________________PEC____________________________________________

in qualità di (barrare solo la voce che interessa):
•	legale rappresentante/titolare
•	vicepresidente
•	socio di S.n.c.
•	accomandatario di S.a.s.
•	amministratore munito di poteri di rappresentanza
•	membro del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza
•	soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo
•	socio unico persona fisica
•	socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci
•	institore munito di poteri di rappresentanza
•	procuratore munito di poteri di rappresentanza
•	direttore tecnico
•	altro______________________________________________________________

D I C H I A R A

1)	che a carico della propria persona NON sussiste nessuna delle cause di esclusione indicate al comma 1 dell’Art. 80 del D. Lgs. 50/2016 e pertanto di NON aver riportato condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del C.P.P., per uno dei seguenti reati:

•	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall’art. 74 del D.P.R. 309/1990, dall’art. 291-quater del D.P.R. 43/1973 e dall’art. 260 del D. Lgs. 152/2006, in quanto riconducibili alla partecipazione a un’organizzazione criminale, quale definita all’art. 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio (art. 80, comma 1, lett. a) D. Lgs. 50/2016);

•	delitti, consumati o tentati, di cui agli artt. 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’art. 2635 del codice civile (art. 80, comma 1, lett. b) D. Lgs. 50/2016);

•	frode ai sensi dell’art. 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità Europee (art. 80, comma 1, lett. c) D. Lgs. 50/2016);

•	delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell’ordine costituzionale, reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche (art. 80, comma 1, lett. d) D. Lgs. 50/2016);

•	delitti, di cui agli articoli 648-bis, 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all’art. 1 del D. Lgs. 109/2007 e successive modificazioni (art. 80, comma 1, lett. e) D. Lgs. 50/2016);

•		sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il D. Lgs. 24/2014 (art. 80, comma 1, lett. f) D. Lgs. 50/2016);

•	ogni altro delitti da cui derivi, quale pena accessoria, l’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione (art. 80, comma 1, lett. g) D. Lgs. 50/2016);

2)	di autorizzare ai sensi del d.lgs n. 196/2003 la Stazione Appaltante al trattamento dei dati raccolti con la presente dichiarazione per le finalità inerenti la procedura di affidamento dell’appalto in oggetto.

FIRMA
Luogo ________________ data  _____________                                     _________________________________