Allegato 4 al bando di gara
DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DI REQUISITI DI IMPRESA AUSILIARIA

Al Comune di Castelnovo ne’ Monti tramite la Stazione unica appaltante Provincia di Reggio Emilia

PROCEDURA APERTA, PER L’AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEI SERVIZI DI GESTIONE, ACCERTAMENTO, RISCOSSIONE VOLONTARIA E COATTIVA DELL’IMPOSTA COMUNALE SULLA PUBBLICITA’ (ICP) E DEL DIRITTO SULLE PUBBLICHE AFFISSIONI (DPA) NEL COMUNE DI CASTELNOVO NE’MONTI 
Il sottoscritto ______________________________________________________________________
nato il __________________________a ___________________________________________________
in qualità di ______________________________________________________________________
dell’impresa _______________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________
con codice fiscale n. ____________________________________________
con partita IVA n. ______________________________________________
tel. e fax _____________________________________________________

in relazione alla partecipazione dell’Impresa/ Consorzio/Raggruppamento Temporaneo di Imprese/GEIE/Imprese aderenti a “contratto di rete” avvalente  ______________________________________________  alla gara di appalto per l’affidamento in oggetto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (T.U. in materia di documentazione amministrativa), consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. predetto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

D I C H I A R A

a)	che l’impresa non si trova nelle ipotesi di esclusione dalle gare d’appalto di cui all’articolo 80 del D.lgs. 50/2016;

b)	che i nominativi (specificando per ciascuno la carica ricoperta), data, luogo di nascita e residenza di tutti i Direttori Tecnici nonché del Titolare dell'Impresa nel caso di Impresa individuale, di tutti i soci nel caso di s.n.c., di tutti gli accomandatari nel caso di s.a.s., di tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza per ogni altro tipo di Società, Cooperativa o Consorzio, sono i seguenti:
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c) che i nominativi, data e luogo di nascita dei soggetti cessati dalle cariche di cui alla precedente lett. b) nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando, sono i seguenti:
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N.B. i soggetti indicati alle lettere b) e c) hanno l’onere di sottoscrivere il possesso dei requisiti di ordine personale di cui all’art. 80 D.lgs. 50/2016, conformemente all’ Allegato 2 del Disciplinare di gara

d)	di obbligarsi verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente e precisamente:

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e)	che in relazione alla gara in oggetto la scrivente impresa ausiliaria presterà l’avvalimento nei confronti di un solo concorrente;

f)	 di non partecipare alla gara in proprio o come associata o come consorziata, dell’art.46 del D.lgs. 50/2016;

g)	‪ di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllata, ai sensi dell’articolo 2359 del codice civile, con alcuna impresa partecipante alla gara;

        									    FIRMA 
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Data ………………………………

Nota bene: la dichiarazione deve essere corredata da copia fotostatica (fronte/retro) di idoneo documento di identificazione, in corso di validità, del sottoscrittore e cioè del Legale Rappresentante o del Procuratore (in tale ultimo caso deve essere allegata la relativa procura notarile)