Allegato 4 - INDIVIDUAZIONE IMMOBILE (Busta B)

UBICAZIONE AMBULATORIO per l’effettuazione delle prestazioni

(schema esemplificativo)

NOME E COGNOME ………………………………………………………….

DICHIARA

- che, in caso di aggiudicazione, il servizio di sorveglianza sanitaria preventiva e periodica dei lavoratori esposti a fattore di rischio professionale verrà effettuato nei locali siti in:

- Via ________________________________________________________

- n. civico ______________

Ubicato a km …………………… dalla sede legale della Provincia.

- raggiungibile con i mezzi pubblici dalla sede legale della Provincia.

- Titolo di disponibilità dei locali ___________________________________

- Altre condizioni o migliorie _____________________________________________

Data ................................

FIRMA

...........................................................