Bollo
€ 16,00

Mod. A.1)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del D.P.R. 445/2000) e
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(artt. 47 e 48 del D.P.R. 445/2000)

	Alla 
	Provincia di Reggio Emilia
	U.O. Appalti e Contratti
	Corso Garibaldi, 59
	42121 Reggio Emilia

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

Oggetto:  “Servizi assicurativi della Provincia di Reggio Emilia” 

Il Sottoscritto … ……………………………………………………..………………………………….
nato a …………………………………………………………….. il …………………………………. 
in qualità di ……………………………………………………….…………..………………...............
(se procuratore allegare copia della relativa procura notarile - generale o speciale - o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza)

della Società (denominazione, ragione sociale, specificazione natura giuridica)  …………………………………………………………………………………………..…………..…..

SEDE LEGALE
Via/Piazza ………………………………………………………………………. n° civ. ………….
Cap. ………………… Città ……………………………………………………    .. Prov. (……..)
Codice Fiscale …………………….……	Partita IVA ……………………………………...
Telefono ……………………………..….	Fax ……………………………….……………..
Posta elettronica non certificata ……………………………………………………………………
Posta elettronica certificata …………………………………………………………………………

SEDE OPERATIVA
Via/Piazza ………………………………………………………………………. n° civ. ………….
Cap. ………………… Città ……………………………………………………    .. Prov. (……..)

N.ro iscrizione ……………………………  alla C.C.I.A.A. di ………………………………………

Riferimento iscrizione Albo Società Cooperative …………………………………………………..

-	Posizione/i INPS …………………………...…………………………………………………………
- sede INPS di riferimento (indirizzo, tel./fax) …………………………………………………….. …………..……..………………………………………………………………………………………
- Posizione/i INAIL ……………………………………………………………………………………
- sede INAIL di riferimento (indirizzo, tel/fax) …………………………………………………….. …………..……..………………………………………………………………………………………

- C.C.N.L. applicato ai propri dipendenti (*): …………………….…………………………………
(*)specificare la categoria di riferimento
- n. dipendenti …………………………………………………………………………………………..

CHIEDE 

di partecipare alla procedura di gara in oggetto in qualità di:

•	a) operatore economico singolo; 
      ovvero 
•	b) consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della L. 25/6/1909 n. 422 e successive modificazioni, o consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8/8/85, n.443; 
      ovvero 
•	c) consorzio stabile; 
ovvero 
•	d) raggruppamento temporaneo di concorrenti di tipo: 
•	verticale; 
•	orizzontale; 
•	misto; 
      ovvero 
•	e) consorzi di concorrenti di cui all'art. 2602 del codice civile;
      ovvero 
•	f) soggetti che abbiano stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (Geie); 
      ovvero 
•	g) operatori economici, stabiliti in altri stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi paesi;
      ovvero 
•	h) altro (specificare)________________________________________

[Dichiarazioni da rendere sottoscritte da parte del legale rappresentante in caso di concorrente singolo; nel caso di concorrenti costituiti da imprese raggruppate temporaneamente o consorziate occasionalmente o da raggrupparsi o consorziarsi, da ciascun concorrente che costituisce o che costituirà il raggruppamento o il consorzio. Alla dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità.
Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori legali dei rappresentanti ed in tal caso va allegata anche la relativa procura in originale o copia autentica notarile.]

- di presentare offerta per il/i seguente/i lotto/i: 

	Lotto 1: Responsabilità Civile RCT/RCO
	Lotto 2: Incendio ed Eventi Speciali		
	Lotto 3: Furto e Rapina
	Lotto 4: Elettronica
	Lotto 5: Infortuni cumulativa
	Lotto 6: Responsabilità Civile  da circolazione di veicoli a motore e rischi diversi
	Lotto 7: Kasko per i veicoli non di proprietà in missione per conto dell’Ente
	Lotto 8: Responsabilità Civile Patrimoniale

DICHIARA

-	che la medesima ditta è costituita dai seguenti soggetti:

•	nomi di tutti i soci e di tutti i direttori tecnici (in caso di S.n.c.),
•	nomi di tutti gli accomandatari e di tutti i direttori tecnici (in caso di S.a.s.),
•	nomi di tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o di direzione e componenti degli organi di vigilanza e controllo o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci e di tutti i direttori tecnici (per ogni altro tipo di Società),
•	nomi di tutti i direttori tecnici (in caso di impresa individuale),

 (nei nominativi sottoelencati sono stati ricompresi, come da conforme indicazione del Bando di gara, anche coloro che in base allo Statuto hanno il potere di rappresentanza come gli institori ed i procuratori, che, secondo i più recenti orientamenti giurisprudenziali (cfr. Cons. Stato, sez. V, 16/11/2010, n. 8059, Cons. Stato, sez. VI, 8/2/2007, n. 523, Cons. Stato, sez. V, 20/10/2010, n. 7578, Cons. Stato, sez. V, 9/3/2010, n. 1373, Cons. Stato, sez. V, 15/1/2008, n. 36), in base ai poteri e ruoli sostanziali attribuiti (ad es. di partecipare alle gare e di firmare contratti), rilevabili dal registro delle imprese, siano qualificabili quali veri e propri amministratori di fatto, nonchè anche coloro che, in base allo Statuto, hanno il potere di sostituire temporaneamente altri legali rappresentanti, come per esempio il Vicepresidente)

NOMINATIVO E CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CARICA	

				

				

				

              (barrare la voce che interessa)
•	che nell'anno antecedente la data del Bando di gara, non vi sono soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all’art. 80, comma 3, del D. Lgs. 50/2016; 

     oppure

•	che i nominativi e le generalità dei soggetti cessati dalle cariche societarie indicati all’art. 80, comma 3, del D. Lgs. 50/2016, sono i seguenti:
(Devono essere indicati: titolare e direttori tecnici, per le imprese individuali; tutti i soci e i direttori tecnici per le società in nome collettivo, tutti gli accomandatari e i direttori tecnici per le società in accomandita semplice, tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o di direzione e componenti degli organi di vigilanza e controllo, i direttori tecnici, il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società).

NOMINATIVO E CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CARICA	

				

e che nei confronti dei suddetti soggetti durante il periodo in cui rivestivano cariche societarie:

•	non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del c.p.p., per reati gravi che incidono sull’affidabilità morale e professionale, ai sensi dell’art. 80 comma 1 del D.Lgs. 50/2016 
(dovranno essere indicate anche le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna stessa)

oppure

•	nel caso di sentenze a carico, sono stati adottati dall'impresa atti e misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata.

In merito alle altre cause di esclusione ai sensi dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 dichiara:

-	che non sussistono cause di esclusione ex art. 80 comma 2 D.Lgs. 50/2016 in merito a decadenza, sospensione o divieto ex art. 67 D.Lgs. 159/2011 o tentativi di infiltrazione mafiosa ex art. 84, comma 4, del medesimo decreto;

-	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 80 c.4);

-	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 80 c.4);

-	di non avere commesso gravi infrazioni debitamente alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi ex art. 30, c.3 del D.Lgs 50/2016 (art. 80 c.5, lett. a);

-	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto ex art. 110 D.lgs 50/2016;

-	di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la propria integrità o affidabilità;

-	di non trovarsi in alcuna situazione di conflitto di interesse ex art. 42 D.Lgs. 50/2016;

-	di non essere stato soggetto alla sanzione interdittiva ex art. 9, c 2, lett c) D.Lgs. 231/2001 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi ex art. 14 D.Lgs. 81/08;

-	che nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC non sono presenti iscrizioni per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione;

-	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della  L. 55/1990;

ed inoltre:
-	di non essersi avvalsa dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 della Legge 383/2001 modificata dal D. L. n. 210/2002 convertito nella Legge 266/2002, ovvero che la ditta si è avvalsa di piani individuali di emersione ma che il periodo di emersione si è concluso alla data della pubblicazione della gara; 
              (barrare la voce che interessa)
•	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex L. 68/99;
oppure
•	di non essere soggetto alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex L. 68/99;

-	di non essersi reso responsabile di omessa denuncia dei fatti all'autorità giudiziaria per essere stato vittima dei reati previsti e puniti ex artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ex art. 7 DL 152/1991, conv. con modificazioni dalla L. 203/1991;

              (barrare la voce che interessa)
•	di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, o in una qualsiasi relazione anche di fatto, rispetto ad alcun soggetto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
oppure
•	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto all'Impresa stessa, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
oppure
•	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto all'Impresa stessa, in situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;

- (per i soli Consorzi di cui alla lettera E) che nessuna impresa consorziata ha presentato offerta per la presente gara;

- (per i soli Consorzi di cui alle lettere B) e C) che il Consorzio partecipa alla gara per le seguenti imprese consorziate e che queste ultime non hanno presentato offerta per la presente gara:

N.	DENOMINAZIONE	INDIRIZZO SEDE	N. ISCRIZIONE CCIAA	DATA ISCRIZIONE CCIAA	

1)	
___________________
___________________	
___________________
___________________

_______	

________	

2)	
___________________

___________________	
___________________

___________________

_______	

________	

3)	
___________________

___________________	
___________________

___________________

_______	

________	

- (per i soli Consorzi di cui alle lettere B) e C) che tutte le imprese consorziate sopra indicate possiedono i requisiti previsti dal bando per la partecipazione alla presente gara, sia con riferimento all'impresa stessa che a tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e di vigilanza, direttori tecnici e componenti del collegio sindacale, che di seguito si elencano:

1.	DITTA:
NOMINATIVO E CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CARICA	

				

2.	DITTA:
NOMINATIVO E CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CARICA	

				

3.	DITTA:
NOMINATIVO E CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CARICA	

				

-	(per le Associazioni Temporanee di Imprese, Consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti) che, in caso di aggiudicazione della gara, le imprese raggruppate conferiranno mandato collettivo speciale con rappresentanza alla Ditta _________________________________________________________, qualificata come capogruppo la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;

-	che le quote di partecipazione al raggruppamento di ciascuna impresa, in relazione alle quali è determinata la percentuale dei servizi che ognuna deve eseguire sono le seguenti:
---------------
---------------
---------------

-	di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio, così come simultaneamente in forma “individuale” ed in “raggruppamento”;
-	il possesso, alla data di scadenza del Bando di gara, dei requisiti di partecipazione, indicati all’art. 5 del Bando integrale di gara. (allegare la documentazione necessaria).
-	la presa visione ed accettazione integrale delle norme recate dal "Capitolato Speciale d’Appalto" nonché di tutti gli elementi dello stesso riportanti la descrizione analitica delle caratteristiche dei "Servizi assicurativi: Lotti:………………………………………………………………." e del relativo bando di gara, compresa la modalità di presentazione dell'offerta;
-	di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione del prezzo e delle condizioni contrattuali che potranno influire sull'esecuzione del servizio;
-	che il servizio offerto è conforme alle indicazioni del Bando di gara e del Capitolato speciale d’appalto per il quale si presenta offerta;
-	di avere come oggetto dell’attività d’impresa l’esecuzione di servizi analoghi a quelli da affidare;
-	in caso di affidamento, le parti del servizio che si intendono sub-appaltare, entro i limiti e i termini di cui all’art. 105 del D.Lgs 50/2016 sono le seguenti:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,……..……………

Se non si intende procedere a sub-appalto barrare la seguente casella:
•	nessun sub-appalto.

-	che l’impresa:
•	 è iscritta nella White-list della Prefettura di ______________________________ nella seguente categoria:  __________________________________________________
•	non è iscritta in nessuna White-list;

-	che l'Impresa non ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo o attribuito incarichi ad ex dipendenti o incaricati della Provincia – nel triennio successivo alla loro cessazione del rapporto – che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali nei confronti di questa Impresa per conto della Provincia medesima negli ultimi tre anni di servizio;

-	che l'Impresa è a conoscenza che la violazione degli obblighi di cui al codice di comportamento dei dipendenti della Provincia di Reggio Emilia approvato con delibera GP n° 23 del 11/02/2014 da parte dei collaboratori a qualsiasi titolo della ditta aggiudicataria, costituisce causa di risoluzione del contratto;

-	che l’Impresa accetta espressamente, COME UNICA MODALITA' DI COMUNICAZIONE di gara, l'invio tramite PEC, posta elettronica certificata, per tutte le successive comunicazioni, ai sensi degli artt. 52, 74 e 75 del D.Lgs. 50/2016;

-  che l’Impresa, consapevole che la Provincia di Reggio Emilia declina qualsiasi responsabilità inerente alla procedura di invio delle comunicazioni relative al presente appalto, derivante dalla indicazione di recapiti inesatti o da mancate segnalazioni di variazione di ragione sociale, o indirizzo o PEC, da parte della Ditta partecipante, accetta espressamente, ai sensi dell'art. 43, comma 6, del DPR n. 445/00 la procedura di invio di tutta la documentazione tramite PEC. A seguito dell'utilizzo di tale procedura l'impresa dichiara espressamente che non potrà vantare alcun diritto per risarcimento danni né per danno emergente né per lucro cessante.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Data ________________

	Firma del Legale Rappresentante
	____________________________       

N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità.
Per ognuno dei soggetti sopra indicati, deve essere allegato il Mod. A2.

Mod. A.2)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
 (artt. 47 e 48 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00)

Il sottoscritto _________________________________________________________ Codice Fiscale ______________________ nato a ___________________________ il _________________ residente a _______________________________________ in ________________________________________________________ in qualità di

Persone fisiche - (barrare solo la voce che interessa)

•	legale rappresentante
•	socio di S.n.c.
•	accomandatario di S.a.s.
•	amministratore munito di poteri di rappresentanza o di direzione
•	componente di organo di vigilanza o controllo
•	socio unico
•	socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci 
•	institore munito di poteri di rappresentanza
•	procuratore munito di poteri di rappresentanza
•	direttore tecnico

dell'Impresa _________________________________________________________
con sede a  __________________________________________________________

DICHIARA

( barrare la voce o le voci che interessano):
•	di non avere subito nessuna condanna penale passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, nonché di non aver subito condanne, con sentenze passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione  criminale,  corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce  2004/18;

oppure
•	di avere subito condanne penali passate in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, nonché di aver subito condanne, con sentenze passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione  criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce  2004/18;

N.B.: dichiarando ciò, la ditta verrà esclusa dalla procedura di gara, ai sensi dell’art. 80, comma 1 del Codice dei Contratti

oppure
•	di avere subito condanne penali passate in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, nonché di aver subito condanne, con sentenze passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce  2004/18, per i quali il reato è stato depenalizzato ovvero è intervenuta la riabilitazione ovvero il reato è  stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna  medesima;

N.B.: dovranno essere indicate tutte le condanne penali, comprese quelle per le quali si sia beneficiato della non menzione, in quanto la mancata indicazione di una qualsiasi condanna penale come sopra qualificata, comporterà l'esclusione dalla procedura di gara, ai sensi dell'art. 80, comma 1 del Codice dei Contratti.

•	di non essere personalmente incorso in nessuna delle altre cause di esclusione dai pubblici appalti di cui all'art. 80 del D.Lgs. 50/2016, e in ogni altra situazione che determini l'esclusione dalla gara e l'incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Data ____________________
Firma
____________________________
N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore.

Mod. A.3)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del T.U. approvato con D.P.R. n. 445/00)

Il sottoscritto ___________________________________________ nato a ____________________________ il ________________________ in qualità di
•	titolare (in caso di ditta individuale)
•	legale rappresentante della Ditta:
(barrare la voce che interessa)
Ragione Sociale dell'Impresa _______________________________________
Natura giuridica dell'Impresa  _______________________________________
Sede Legale dell'Impresa       _______________________________________

DICHIARA CHE

•	l'impresa rientra in una delle fattispecie (indicare quale) per le quali è prevista la riduzione della cauzione ai sensi dell'art. 93, comma 7 del D.Lgs.vo n. 50/2016:
_______________________________________________________________________  

•	l'impresa non rientra in una delle fattispecie per le quali è prevista la riduzione della cauzione ai sensi dell'art. 93, comma 7 del D.Lgs.vo n. 50/2016.

barrare la voce che interessa. 

Nel caso che non venga barrata nessuna opzione, la sottoscrizione equivale a dichiarazione che l'impresa non rientra in una delle fattispecie per le quali l'articolo sopra citato prevede la riduzione della cauzione  e pertanto deve presentare la garanzia nella misura intera.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Data ________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE
IL TITOLARE
 (barrare la voce che non interessa)
____________________________