Bollo
€ 16,00

Mod.  A

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del D.P.R. 445/2000) e
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(artt. 47 e 48 del D.P.R. 445/2000)

	Alla 
	Provincia di Reggio Emilia
	U.O. Appalti e Contratti
	Corso Garibaldi, 59
	42121 Reggio Emilia

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

Oggetto: Procedura aperta per i servizi tecnici di architettura e di ingegneria consistenti  nella  progettazione definitiva da sottoporre a V.I.A, nella progettazione esecutiva e nel coordinamento sicurezza in fase di progettazione, inerenti i lavori di realizzazione della “Tangenziale di Fogliano – Due Maestà” nel Comune di Reggio Emilia. CIG: 82007809BC - CUP: C81B18000270005

Il Sottoscritto … ……………………………………………………..………………………………….
nato a …………………………………………………………….. il …………………………………. 
in qualità di ……………………………………………………….…………..………………...............
(se procuratore allegare copia conforme all’originale della relativa procura oppure, nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura)

dell’Operatore Economico (denominazione, ragione sociale, specificazione natura giuridica)  …………………………………………………………………………………………..…………..…..

SEDE LEGALE
Via/Piazza ………………………………………………………………………. n° civ. ………….
Cap. ………………… Città ……………………………………………………    .. Prov. (……..)
Codice Fiscale …………………….……	Partita IVA ……………………………………...
Telefono ……………………………..….	Fax ……………………………….……………..
Posta elettronica non certificata ……………………………………………………………………
Posta elettronica certificata …………………………………………………………………………

SEDE OPERATIVA
Via/Piazza ………………………………………………………………………. n° civ. ………….
Cap. ………………… Città ……………………………………………………    .. Prov. (……..)

N.ro iscrizione ……………………………  alla C.C.I.A.A. di ………………………………………

Riferimento iscrizione Albo Società Cooperative …………………………………………………..

-	Posizione/i INPS …………………………...…………………………………………………………
- sede INPS di riferimento (indirizzo, tel./fax) …………………………………………………….. …………..……..………………………………………………………………………………………
- Posizione/i INAIL ……………………………………………………………………………………
- sede INAIL di riferimento (indirizzo, tel/fax) …………………………………………………….. …………..……..………………………………………………………………………………………

Codice  attività ATECO ………………………………………………………………………..........

- C.C.N.L. applicato ai propri dipendenti (*): …………………….…………………………………
(*)specificare la categoria di riferimento

CHIEDE 

- di partecipare alla procedura di gara in oggetto in qualità di:

•	professionista singolo/associato, di cui all’art. 46, comma 1, lettera a) del Codice dei contratti;  
ovvero
•	società di professionisti, di cui all’art. 46, comma 1, lettera b) del Codice dei contratti;  
ovvero
•	società di ingegneria, di cui all’art. 46, comma 1, lettera c) del Codice dei contratti;  
ovvero
•	raggruppamento temporaneo di professionisti, di cui all’art. 46, comma 1, lettera e) del Codice dei contratti, di tipo:
•	verticale; 
•	orizzontale; 
•	misto; 
ovvero
•	consorzio ordinario di professionisti;
ovvero
•	consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria, di cui all’art. 46, comma 1, lettera f) del Codice dei contratti e GEIE;
ovvero
•	operatori economici/prestatori di servizi di ingegneria e architettura, stabiliti in altri stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi paesi, di cui all’art. 46, comma 1, lettera d) del Codice dei contratti;
ovvero
•	consorzi stabili professionali ai sensi dell’art. 12 della l. 81/2017;
ovvero
•	aggregazioni tra operatori economici aderenti al contratto di rete (rete di imprese, rete di professionisti o rete mista ai sensi dell’art. 12 della l. 81/2017) ai quali si applicano le disposizioni di cui all’articolo 48 del Codice, in quanto compatibili.

- di presentare offerta per il/i seguente/i lotto/i (qualora presenti):

	Lotto 1: ……………………………………………………………
	Lotto 2: ……………………………………………………………
	Lotto 3: ……………………………………………………………
	Lotto …….

DICHIARA

  di partecipare alla presente gara per i seguenti Operatori economici:
(nel caso di consorzio stabile, il consorzio indica il consorziato per il quale concorre alla gara; qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio);

  che il raggruppamento/consorzio/aggregazione di rete/GEIE è composto dai seguenti Operatori economici:
(in caso di partecipazione in RTP, consorzio ordinario, aggregazione di rete, GEIE, il concorrente fornisce i dati identificativi (ragione sociale, codice fiscale, sede) e il ruolo di ciascun Operatore economico (mandataria/mandante; capofila/consorziata)).

N.	DENOMINAZIONE	INDIRIZZO SEDE	CODICE FISCALE/ P.IVA	RUOLO (mandataria/mandante/capofila/consorziata, etc)	

1)	
___________________
___________________	
_______________________
_______________________

_____________	

_____________	

2)	
___________________
___________________	
_______________________
_______________________

_____________	

_____________	

3)	
___________________
___________________	
_______________________
_______________________

_____________	

_____________	

(per i Raggruppamenti Temporanei di Professionisti, Consorzi ordinari o GEIE non ancora costituiti):

-  che, in caso di aggiudicazione della gara, gli Operatori economici raggruppati conferiranno mandato collettivo speciale con rappresentanza all’Operatore Economico _________________________________________________________, qualificato come capogruppo il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti/consorziate;

- di uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE ai sensi dell’art. 48 del Codice;

(per i Raggruppamenti Temporanei di Professionisti, Consorzi ordinari o GEIE già costituiti / non ancora costituiti):

-  che, ai sensi dell’art. 48, comma 4 del Codice, le parti del servizio, ovvero la percentuale in caso di servizi indivisibili, che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati sono le seguenti:
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------

- nome, cognome, codice fiscale, estremi dei requisiti (titolo di studio, data di abilitazione e n. iscrizione all’albo professionale), posizione nel raggruppamento del giovane professionista di cui all’art. 4 del d.m. 263/2016 
(precisare la “posizione nel raggruppamento” ai sensi del comma 2 dell’art. 4 del decreto citato):

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio, così come simultaneamente in forma “individuale” ed in “raggruppamento”.

Il/I sottoscritto/i dichiara/dichiarano inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Data ________________

	Firma del/i Legale/i Rappresentante/i
	____________________________       
	____________________________
	____________________________

Il presente documento dovrà essere sottoscritto:
- nel caso di professionista singolo, dal professionista;
- nel caso di studio associato, da tutti gli associati o dal rappresentante munito di idonei poteri;
- nel caso di società o consorzi stabili, dal legale rappresentante;
- nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario costituito, dal legale rappresentante della mandataria/capofila;
- nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti, dal legale rappresentante di ciascuno dei soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio;
- nel caso di aggregazioni di rete si fa riferimento alla disciplina prevista per i raggruppamenti temporanei, in quanto compatibile (si rimanda alle relative indicazioni del Disciplinare di gara/Lettera di invito).

Il concorrente dovrà allegare:
-  copia fotostatica di un documento d’identità del/i sottoscrittore/i;
-  copia conforme all’originale della procura oppure nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura.