Allegato n.2

ALLA PROVINCIA DI REGGIO EMILIA

OGGETTO: Manifestazione di interesse per l’assegnazione in locazione dell’immobile da adibire a camera anecoica in via Makallè 10 – Reggio Emilia.

Il sottoscritto ……………….…………………………………............................………................……
nato il……………………….. a………...………………………………………................…..............
in qualità di:
☐Legale rappresentante
☐Procuratore, come da procura generale/speciale in data___________a rogito del Notaio _________________________ Reg. _____________ (da allegare copia elettronica della relativa procura)
dell’impresa……………………………………………….…………………………....…………………..
con sede legale in………………………...…………………………….………………………………….
con sede operativa in……………………..…………………………….……………………………….....
recapito corrispondenza: barrare se □ SEDE LEGALE oppure □ SEDE OPERATIVA 
con codice fiscale …………..………………… con partita IVA ……………….…………………….
tel ……...........................……………… Cell. ……….........................…………………………………..
Fax ……………….................. e-mail........................................... e PEC………….................……................
Presa piena cognizione del bando di cui all’oggetto, pubblicato in data ……
C H I E D E
di partecipare alla procedura indicata in oggetto.
A tal fine, ai sensi degli articoli 46- 47 e 76 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA 

•	Di essere in possesso dei requisiti soggettivi morali stabiliti dallo’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.,
•	Che la suddetta ditta ……………………. è iscritta nel registro delle imprese di cui alla Legge n. 580/1993 presso la Camera di Commercio di ……………..,
•	Che non sussistono cause ostative dalle quali consegua l’incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione,
•	di non trovarsi in stato di fallimento, liquidazione, concordato preventivo, amministrazione controllata e che non è in corso alcuna procedura per la dichiarazione di una delle predette situazioni,
•	di non essere incorso nell’applicazione della sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, del D.vo n. 231/2001,
•	l’assenza di procedimenti o provvedimenti interdittivi di cui alla legislazione antimafia,
•	l’inesistenza di cause di conflitto di interesse ai fini della stipula del contratto di locazione con la Provincia di Reggio Emilia,
•	l’accettazione senza riserve di tutte le disposizioni contenute nell’avviso pubblicato in data ……………………………,
•	la regolarità con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse ed al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali in favore dei lavoratori dipendenti.

Si impegna a contrarre apposita polizza assicurativa per responsabilità civile e contro i rischi dell’incendio a tutela del bene affittato e a prestare deposito cauzionale, pari a tre mensilità, a garanzia delle obbligazioni assunte con la stipula del contratto di affitto.

Autorizza inoltre il trattamento dei dati personali, mediante l’ausilio anche di strumenti informatici,per le finalità ed il tempo strettamente necessari all’espletamento della procedura di cui al presente avviso.

Allega alla presente richiesta la seguente documentazione:
1.	documento di riconoscimento del legale rappresentante, sottoscrittore della presente, in corso di validità;
2.	Curriculum professionale, recante dati ed elementi descrittivi riferiti all’esperienza e qualità dell’attività maturate nello specifico settore;

Luogo, data 

__________________________
firma