ALLEGATO B 

Il presente modello può essere utilizzato per presentare la manifestazione d’interesse a partecipare

Richiesta da presentare su carta intestata dell’azienda

Spett. le 
PROVINCIA DI REGGIO EMILIA
Corso Garibaldi 59
42121 REGGIO EMILIA

MANIFESTAZIONE  DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA, PER L'AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI DISTRIBUZIONE AUTOMATICA DI BEVANDE CALDE, ANCHE A CIALDE, BEVANDE FREDDE E SNACK PRESSO IMMOBILI DI COMPETENZA DELLA PROVINCIA DI REGGIO EMILIA - C.I.G. ZE32086D6E

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a a ________________________ prov. _____________ il _____________________
cittadinanza __________________________________________
residente a ______________________________________________________________
c.a.p. _____________ città _________________________________________________
C.F. _______________________________________

(barrare il caso di interesse con una X):

   quale titolare della ditta individuale (costituita o costituenda);
   per conto di società ancora da costituire della quale sarà legale rappresentante;
   quale legale rappresentante della società già costituita (denominazione)
   Altro (da specificare):.……………………………….........................................................
..................................................…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
............................................................................................................................................
della Ditta
Ragione sociale: ________________________________________________________
con sede in via __________________________________________________n. _______
località/ comune_______________________________________ 
c.a.p. ____________________________ Provincia______________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________
P. IVA _______________________________________
Telefono______________________________     
Fax_________________________________
PEC (Posta Elettronica Certificata) ___________________________________________
E-mail _________________________________________________________________

CHIEDE

DI ESSERE INVITATO A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L'AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE  DEL SERVIZIO DI DISTRIBUZIONE AUTOMATICA DI BEVANDE CALDE, ANCHE A CIALDE, BEVANDE FREDDE E SNACK PRESSO IMMOBILI DI COMPETENZA DELLA PROVINCIA DI REGGIO EMILIA - C.I.G. ZE32086D6E

E DICHIARA

ai sensi dell’art. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1. di aver preso visione dell’avviso di manifestazione d’interesse in oggetto e del Capitolato speciale allegato;
2. che la Ditta non è incorsa in nessuna delle cause di esclusione dai pubblici appalti di cui all'art. 80 del D. Lgs. n. 50/2016 e successive modificazioni e integrazioni, e in ogni altra situazione che determini l'esclusione dalla gara e l'incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione;
3. che la Ditta risulta iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di
________________________________________________________________________
numero di iscrizione________________________________________________________
data di iscrizione________________________________________________________
forma giuridica della Ditta_________________________________________
codice ATECO 47.99.2.

4. Che la Ditta:
•	ha realizzato nel triennio 2014 – 2015 – 2016 un fatturato minimo annuo d’impresa non inferiore ad Euro 79.000,00# (Euro settantanovemila/00) al netto dell’IVA, per ciascun anno;
•	ha svolto nel triennio 2014 – 2015 – 2016 servizi di distribuzione automatica di bevande calde, anche a cialde, bevande fresche e snack per un importo complessivamente fatturato nel periodo di riferimento non inferiore ad Euro 200.000,00# (Euro duecentomila/00) al netto dell’IVA, di cui almeno il 50% nei confronti di Enti Pubblici;
•	ha svolto nel triennio 2014 – 2015 – 2016 servizi di distribuzione automatica di bevande calde, anche a cialde, bevande fresche e snack a favore di almeno 2 Enti Pubblici o soggetti privati con almeno 60 dipendenti cadauno, con installazione di almeno 3 distributori presso ogni ente o soggetto privato; 
•	rispetta i criteri ambientali di cui all’art. 4.1 del “Capitolato speciale”;
•	installerà, in caso di affidamento della concessione, distributori automatici in possesso delle caratteristiche indicate all’art.4.2 del “Capitolato speciale”.

5. Che la Ditta accetta espressamente, COME UNICA MODALITA' DI COMUNICAZIONE la PEC (POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA).

L’Impresa, consapevole che la Provincia di Reggio Emilia declina qualsiasi responsabilità inerente alla procedura di invio delle comunicazioni relative all’appalto stesso, derivante dalla indicazione di recapiti inesatti o da mancate segnalazioni di variazione di ragione sociale, numero di fax, numero di telefono, indirizzo o di PEC, da parte della Ditta partecipante, accetta espressamente, ai sensi dell'art. 43, comma 6, del DPR n. 445/00 la procedura di invio di tutta la documentazione con le modalità sopra indicate. A seguito dell'utilizzo di tale procedura l'impresa dichiara espressamente che non potrà vantare alcun diritto per risarcimento danni né per danno emergente né per lucro cessante.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Data ____________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE
IL TITOLARE
(barrare la voce che non interessa)
_____________________________

N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore.