Da utilizzare solo per il lotto 1	                                 
  Mod. B)

Provincia di Reggio Emilia
SCHEDA DI OFFERTA TECNICA 
DI CUI AL PUNTO BUSTA B) DEL BANDO DI GARA 
(Prot. n. 17686/1/2015 del 30/03/2015)
				
LOTTO N. 1 Responsabilità Civile verso i Terzi e verso i Prestatori di lavoro

Il sottoscritto:___________________________________________________________________
nato a ______________________________________ il ________________________ in qualità di Legale Rappresentante dell’Impresa _______________________________________________ 
Sede in______________________________________Via___________________________________
Tel______________________Fax_______________________@mail__________________________
Cod. Fisc.____________________________________Partita I.V.A____________________________

ai sensi dell' art. 47 del D. P. R 445/2000, 

DICHIARA:

A1) OFFERTA FRANCHIGIA FRONTALE 

OPZIONE SCELTA PER DANNI DA FAUNA SELVATICA: ___________________________________

OPZIONE SCELTA PER DANNI NON DA FAUNA SELVATICA: ______________________________

Si ricorda a tal proposito, quanto prescritto nel Bando integrale di gara:
Opzione A1) dell’Art. 28 di polizza	Punti 10	
Opzione A2) dell’Art. 28 di polizza	Punti 8	
Opzione A3) dell’Art. 28 di polizza	Punti 5	
Opzione Aa1) dell’Art. 28 di polizza	Punti 10	
Opzione Aa2) dell’Art. 28 di polizza	Punti 7	
Opzione Aa3) dell’Art. 28 di polizza	Punti 4	
Opzione B1) dell’Art. 28 di polizza	Punti 7	
Opzione B2) dell’Art. 28 di polizza	Punti 5	
Opzione B3) dell’Art. 28 di polizza	Punti 2	
Opzione Bb1) dell’Art. 28 di polizza	Punti 7	
Opzione Bb2) dell’Art. 28 di polizza	Punti 4	
Opzione Bb3) dell’Art. 28 di polizza	Punti 1	

Il concorrente dovrà indicare tassativamente una opzione di franchigia per ogni tipo di danno: 
•	Danni da fauna selvatica: A1), A2), A3), B1), B2) o B3);
•	Altri tipi di danno (esclusa fauna selvatica): Aa1), Aa2), Aa3), Bb1), Bb2) o Bb3).

A2) OFFERTA TECNICA (ESCLUSA FRANCHIGIA FRONTALE AL PRECEDENTE PUNTO A1)

 di offrire incondizionatamente tutte le specifiche tecniche ed accettare tutte le condizioni recate dal Capitolato Speciale allegato al bando di gara (Prot. n. 17686/1/2015 del 30/03/2015)

OPPURE

 di offrire la/e seguente/i variante/i, rispetto al Capitolato Speciale allegato  al bando di gara (Prot. n. 17686/1/2015 del 30/03/2015)

Numero variante	
Progressivo	Titolo		
1			

Testo di clausola

L'articolo  _______  del Capitolato Speciale si intende:
•	annullato
•	integrato
•	sostituito

dal seguente"________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Numero variante	
Progressivo	Titolo		
2			

Testo di clausola

L'articolo  _______  del Capitolato Speciale si intende:
•	annullato
•	integrato
•	sostituito

dal  seguente"_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Numero variante	
Progressivo	Titolo		
3			

Testo di clausola

L'articolo  _______  del Capitolato Speciale :
•	annullato
•	integrato
•	sostituito

dal seguente"________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data ____________________

				Firma
				____________________________

N.B.:  In caso di A.T.I. o coassicurazione l'offerta deve essere sottoscritta, a pena di esclusione, dai legali rappresentanti di tutte le Imprese costituenti il raggruppamento.

Da utilizzare per gli altri lotti	                                 
  Mod. B)

Provincia di Reggio Emilia
SCHEDA DI OFFERTA TECNICA 
DI CUI AL PUNTO BUSTA B) DEL BANDO DI GARA 
(Prot. n. 17686/1/2015 del 30/03/2015)
				
LOTTO N. …………………………

Il sottoscritto:___________________________________________________________________
nato a ______________________________________ il ________________________ in qualità di Legale Rappresentante dell’Impresa _______________________________________________ 
Sede in______________________________________Via___________________________________
Tel______________________Fax_______________________@mail__________________________
Cod. Fisc.____________________________________Partita I.V.A____________________________

ai sensi dell' art. 47 del D. P. R 445/2000, 

DICHIARA:

OFFERTA TECNICA 

 di offrire incondizionatamente tutte le specifiche tecniche ed accettare tutte le condizioni recate dal Capitolato Speciale allegato al bando di gara (Prot. n. 17686/1/2015 del 30/03/2015)

OPPURE

 di offrire la/e seguente/i variante/i, rispetto al Capitolato Speciale allegato al bando di gara (Prot. n. 17686/1/2015 del 30/03/2015)

Numero variante	
Progressivo	Titolo		
1			

Testo di clausola

L'articolo  _______  del Capitolato Speciale si intende:
•	annullato
•	integrato
•	sostituito

dal  seguente"_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Numero variante	
Progressivo	Titolo		
2			

Testo di clausola

L'articolo  _______  del Capitolato Speciale si intende:
•	annullato
•	integrato
•	sostituito

dal  seguente"_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Numero variante	
Progressivo	Titolo		
3			

Testo di clausola

L'articolo  _______  del Capitolato Speciale :
•	annullato
•	integrato
•	sostituito

dal  seguente"_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data ____________________

				Firma
				____________________________

N.B.:  In caso di A.T.I. o coassicurazione l'offerta deve essere sottoscritta, a pena di esclusione, dai legali rappresentanti di tutte le Imprese costituenti il raggruppamento.