FAC SIMILE 
(Il presente modello può essere utilizzato per presentare la manifestazione d’interesse a partecipare)

Richiesta da presentare su carta intestata dell’azienda

Mod. A

Spett. le 
PROVINCIA DI REGGIO EMILIA
Corso Garibaldi 59
42121 REGGIO EMILIA

MANIFESTAZIONE D’INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA PER LA CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI TESORERIA  – 
C.I.G. 6019433141

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a a ________________________ prov. _____________ il _____________________
cittadinanza __________________________________________
residente a ______________________________________________________________
c.a.p. _____________ città _________________________________________________
C.F. _______________________________________

(barrare il caso di interesse con una X):

1.	quale legale rappresentante/procuratore della Banca già costituita;
2.	altro (da specificare):.……………………………….........................................................
..................................................…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
............................................................................................................................................
della Banca:
Ragione sociale: ________________________________________________________
con sede in via __________________________________________________n. _______
località/ comune_______________________________________ 
c.a.p. ____________________________ Provincia______________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________
P. IVA _______________________________________
Telefono______________________________     
Fax_________________________________
PEC (Posta Elettronica Certificata) ___________________________________________
E-mail _________________________________________________________________

CHIEDE

DI ESSERE INVITATO A PARTECIPARE ALLA GARA INFORMALE PER LA CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI TESORERIA

E DICHIARA

ai sensi dell’art. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1.	di aver preso visione dell’avviso di manifestazione d’interesse in oggetto;

2.	che la Banca non è incorsa in nessuna delle cause di esclusione dai pubblici appalti di cui all'art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e successive modificazioni e integrazioni, e in ogni altra situazione che determini l'esclusione dalla gara e l'incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione;

3.	di aver svolto il servizio di Tesoreria, per almeno due Enti Locali Territoriali per un periodo non inferiore a complessivi anni 5;

4.	di disporre dall'01/01/2015 di almeno uno sportello operativo al pubblico nel centro abitato del comune di Reggio Emilia per garantire sufficiente accessibilità rispetto alla sede della Provincia;

5.	che la Banca risulta iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di
________________________________________________________________________
numero di iscrizione________________________________________________________
data di iscrizione________________________________________________________
forma giuridica della Banca _________________________________________

6.	che la Banca  accetta espressamente, COME UNICHE MODALITA' DI COMUNICAZIONE di gara, l'utilizzo di una o di entrambe le modalità:

•	della PEC (POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA)

•	della POSTA ORDINARIA

•	del TELEFAX

	anche agli effetti di cui ai commi 5 e 5 bis dell'art. 79 del D.Lgs. n. 163/2006 e successive modificazioni.

-	la Banca, consapevole che la Provincia di Reggio Emilia declina qualsiasi responsabilità inerente alla procedura di invio delle comunicazioni relative all’appalto stesso, derivante dalla indicazione di recapiti inesatti o da mancate segnalazioni di variazione di ragione sociale, numero di fax, numero di telefono, indirizzo o di PEC, da parte della Ditta partecipante, accetta espressamente, ai sensi dell'art. 43, comma 6, del DPR n. 445/00 la procedura di invio di tutta la documentazione con le modalità sopra indicate. A seguito dell'utilizzo di tale procedura la Banca dichiara espressamente che non potrà vantare alcun diritto per risarcimento danni né per danno emergente né per lucro cessante.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Data ____________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE
IL PROCURATORE
 (barrare la voce che non interessa)

_____________________________

N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore.

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Gli interessati dovranno far pervenire la propria manifestazione d’interesse per partecipare alla successiva procedura di cottimo fiduciario, in busta chiusa, anche consegnata a mano, entro le ore 12.00 del 17/12/2014 presso l’Ufficio Archivio della Provincia di Reggio Emilia in Corso Garibaldi, 59 – 42121 Reggio Emilia. L’Ufficio effettua i seguenti orari di apertura al pubblico: dal lunedì al venerdì 8.45/12.45. Il martedì e giovedì anche dalle 15.00 alle 17.00.

Nel caso la Banca decida di inviare la comunicazione a mezzo fax al n. 0522/452339, può verificarne l’avvenuta ricezione al seguente numero telefonico: 0522/444224 negli orari d’ufficio: dal lunedì al venerdì 8.45/12.45. Il martedì e giovedì anche dalle 15.00 alle 17.00.