Bollo

€ 16,00

Mod. A

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(art. 46 del D.P.R. 445/2000) e

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

(artt. 47 e 48 del D.P.R. 445/2000)

Alla

Provincia di Reggio Emilia

U.O. Appalti e Contratti

Corso Garibaldi, 59

42121 Reggio Emilia

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

Oggetto: Procedura aperta per l’affidamento in concessione del servizio di ripristino delle condizioni di sicurezza stradale a seguito di incidenti stradali, sulle strade della Provincia di Reggio Emilia e dell’Unione dei Comuni della Pianura Reggiana. CIG: 8293342A50

Il Sottoscritto … ……………………………………………………..………………………………….

nato a …………………………………………………………….. il ………………………………….

in qualità di ……………………………………………………….…………..………………...............

(se procuratore allegare copia conforme all’originale della relativa procura oppure, nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura)

della Società (denominazione, ragione sociale, specificazione natura giuridica) …………………………………………………………………………………………..…………..…..

SEDE LEGALE

Via/Piazza ………………………………………………………………………. n° civ. ………….

Cap. ………………… Città …………………………………………………… .. Prov. (……..)

Codice Fiscale …………………….……	Partita IVA ……………………………………...

Telefono ……………………………..….	Fax ……………………………….……………..

Posta elettronica non certificata ……………………………………………………………………

Posta elettronica certificata …………………………………………………………………………

SEDE OPERATIVA

Via/Piazza ………………………………………………………………………. n° civ. ………….

Cap. ………………… Città …………………………………………………… .. Prov. (……..)

N.ro iscrizione …………………………… alla C.C.I.A.A. di ………………………………………

Riferimento iscrizione Albo Società Cooperative …………………………………………………..

-	Posizione/i INPS …………………………...…………………………………………………………

- sede INPS di riferimento (indirizzo, tel./fax) …………………………………………………….. …………..……..………………………………………………………………………………………

- Posizione/i INAIL ……………………………………………………………………………………

- sede INAIL di riferimento (indirizzo, tel/fax) …………………………………………………….. …………..……..………………………………………………………………………………………

- Codice Impresa CASSA EDILE ……………………………………………………………………

- Denominazione Cassa edile e sede di riferimento (indirizzo, tel/fax) ………………………….

…………..……..………………………………………………………………………………………

Codice attività ATECO ………………………………………………………………………..........

- C.C.N.L. applicato ai propri dipendenti (*): …………………….…………………………………

(*)specificare la categoria di riferimento

CHIEDE

- di partecipare alla procedura di gara in oggetto in qualità di:

operatore economico singolo, di cui all’art. 45, comma 2, lettera a) del Codice dei contratti;

ovvero

consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della L. 25/6/1909 n. 422 e successive modificazioni, o consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8/8/85, n. 443, di cui all’art. 45, comma 2, lettera b) del Codice dei contratti;

ovvero

consorzio stabile, di cui all’art. 45, comma 2, lettera c) del Codice dei contratti;

ovvero

raggruppamento temporaneo di concorrenti, di cui all’art. 45, comma 2, lettera d) del Codice dei contratti, di tipo:

verticale;

orizzontale;

misto;

ovvero

consorzi di concorrenti di cui all'art. 2602 del codice civile, di cui all’art. 45, comma 2, lettera e) del Codice dei contratti;

ovvero

aggregazione di imprese di rete, di cui all’art. 45, comma 2, lettera f) del Codice dei contratti;

ovvero

soggetti che abbiano stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (Geie), di cui all’art. 45, comma 2, lettera g) del Codice dei contratti;

ovvero

operatori economici stabiliti in altri stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi paesi, di cui all’art. 45, comma 1 del Codice dei contratti.

- di presentare offerta per il/i seguente/i lotto/i (qualora presenti):

Lotto 1: ……………………………………………………………

Lotto 2: ……………………………………………………………

Lotto 3: ……………………………………………………………

Lotto …….

DICHIARA

di partecipare alla presente gara per le seguenti imprese:

(nel caso di consorzio di cooperative di produzione e lavoro/imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del Codice, il consorzio indica il consorziato per il quale concorre alla gara; qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio);

che il raggruppamento/consorzio/aggregazione di imprese di rete/GEIE è composto dalle seguenti imprese:

(in caso di partecipazione in RTI/RTP, consorzio ordinario, aggregazione di imprese di rete, GEIE, il concorrente fornisce i dati identificativi (ragione sociale, codice fiscale, sede) e il ruolo di ciascuna impresa (mandataria/mandante; capofila/consorziata)).

N.	DENOMINAZIONE	INDIRIZZO SEDE	CODICE FISCALE/ P.IVA	RUOLO (mandataria/mandante/capofila/consorziata, etc)
1)	___________________ ___________________	_______________________ _______________________	_____________	_____________
2)	___________________ ___________________	_______________________ _______________________	_____________	_____________
3)	___________________ ___________________	_______________________ _______________________	_____________	_____________

(per le Associazioni Temporanee di Imprese, Consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti):

- che, in caso di aggiudicazione della gara, le imprese raggruppate conferiranno mandato collettivo speciale con rappresentanza all’Operatore Economico _________________________________________________________, qualificato come capogruppo il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti/consorziate;

- di uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE ai sensi dell’art. 48 del Codice;

(per le Associazioni Temporanee di Imprese, Consorzio ordinario o GEIE già costituiti / non ancora costituiti):

- che, ai sensi dell’art. 48, comma 4 del Codice, le categorie di lavori / parti del servizio-fornitura, ovvero la percentuale in caso di servizio/fornitura indivisibili, che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati sono le seguenti:

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- di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio, così come simultaneamente in forma “individuale” ed in “raggruppamento”.

Il/I sottoscritto/i dichiara/dichiarano inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Data ________________

Firma del/i Legale/i Rappresentante/i

____________________________

____________________________

____________________________

Il presente documento dovrà essere sottoscritto:

- nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario costituiti, dalla mandataria/capofila;

- nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti, da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio;

- nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o consorzio stabile, dal consorzio medesimo.

Il concorrente dovrà allegare:

- copia fotostatica di un documento d’identità del/i sottoscrittore/i;

- copia conforme all’originale della procura oppure nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura.