Spett.le
	
	Provincia di Reggio Emilia
	Corso Garibaldi n. 59
	42121 Reggio Emilia

Oggetto:	 domanda di concessione patrocinio provinciale non oneroso

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________________________
nato/a il _____/_____/_____ a ____________________ Provincia (____) residente in _____________  via _______________________ cap ________, Comune _______________________, Provincia (____) 
in qualità di legale rappresentante di _________________________________________________  con sede in via ___________________________, C.A.P.  _________, Comune __________, Provincia (____) 
(indicare denominazione, domicilio o sede legale se si tratta di una persona giuridica e relativi recapiti)
Telefono ______________ Fax ___________ E-mail  _______________________________________ Sito Web__________________________________  P.IVA / C.F. _______________________________

CHIEDE 

la concessione DEL patrocinio NON ONEROSO della Provincia di Reggio Emilia

per la seguente iniziativa (indicare il programma dell’iniziativa, la denominazione dell’evento ove prevista, le modalità di svolgimento: luogo/hi e data/e): 
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Si allega: 
1) elenco del materiale promozionale che verrà prodotto e nel quale verrà riportata (in caso di concessione del patrocinio ed esclusivamente in relazione all’attività o iniziativa indicata nel presente modulo) la dicitura “Con il patrocinio della Provincia di Reggio Emilia” (brochure, invito, locandina…);
2) relazione descrittiva della natura e delle caratteristiche della attività, delle sue finalità ed obiettivi, dei destinatari o fruitori,  degli eventuali relatori ed altri soggetti coinvolti, della sua rilevanza sociale e territoriale;
3) fotocopia fronte/retro di un documento di identità del sottoscrittore; in alternativa la domanda potrà essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto.

Per ulteriori informazioni sull’iniziativa (dati obbligatori): 
Nominativo referente: _________________________	
Tel. _______________________      E-mail  	

Si precisa che per tale iniziativa (barrare solo le caselle di interesse e compilare le parti mancanti):
 si richiede l’utilizzo del logo della Provincia di Reggio Emilia;
 è stato richiesto e/o ottenuto (specificare) il patrocinio dei seguenti soggetti pubblici o privati: __________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ;
 è stato già ottenuto il patrocinio della Provincia di Reggio Emilia nelle seguenti annualità: _____________________ ; 
 è stato richiesto un contributo economico al Servizio ______________________________________ della Provincia di Reggio Emilia, in data  ________________
	
Si dichiara che lo statuto del soggetto richiedente o altro atto analogo non è in contrasto con i principi fondamentali della Costituzione, della legge, dell’ordine pubblico,  dello Statuto provinciale e del Regolamento provinciale per la concessione di contributi.

Il sottoscritto conferma, consapevole della responsabilità penale in caso di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 445/2000, la veridicità di quanto indicato nella presente domanda e nei relativi allegati.

Luogo e data 	___________________	          Firma del richiedente  ________________________